2023年6月9日2时08分左右，临沂威光塑料有限公司吹塑车间吹塑岗位发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约155万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，按照山东省人民政府安全生产委员会办公室《关于做好2023年以来工伤事故比对核查情况整改工作的通知》有关要求，2025年10月20日，区管委会成立了由区群团、区应急管理局、区民政卫生、区公安局、马厂湖镇政府等单位有关人员组成的事故调查组。调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加，第三方专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，经现场勘查、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，查明了事故瞒报情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，临沂威光塑料有限公司2023年“6·9”一般机械伤害事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故，且事故存在瞒报行为。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

临沂威光塑料有限公司（以下简称威光塑料公司）于2001年04月29日注册成立，类型为有限责任公司，位于临沂高新区马厂湖镇大姜村村东400米；统一社会信用代码：913713007286070914；注册资本伍佰万元整；法定代表人韩光；公司经营范围：生产、销售塑料制品，销售塑料原料。

（二）事故设备基本情况

引发事故的设备名称是吹塑机，由张家港市同创机械有限公司制造，该设备型号为ICG900，布置在车间中部，设备已安装防护栏，吹塑机操作控制器上设置急停按钮，维修操作防护栏处设有光电安全保护装置安全光栅，设备上张贴“当心合模夹伤”、“当心机械伤人”安全警示标志。吹塑机工作原理：热塑性树脂经挤出或注射成型得到的管状塑料型坯，趁热，置于对开模中，闭模后立即在型坯内通入压缩空气，使塑料型坯吹胀而紧贴在模具内壁上，经冷却脱模，即得到各种中空制品。

图1 事故设备吹塑机外观‌

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

威光塑料公司实行三班倒轮班制（维修工实行二班倒轮班制），2023年6月9日，维修工韩忠果上晚班，晚班工作时间为2023年6月8日19时至6月9日7时，6月9日2时08分左右，威光塑料公司吹塑车间程学菊岗位吹塑机发生故障，程学菊向当班维修工韩忠果报告让其维修吹塑机，后程学菊整理设备周边杂物并前往大车间扔废弃塑料桶，韩忠果在维修吹塑机时未对故障设备断电便跨越安全光栅，将身体探入到吹塑机内进行设备维修，吹塑机突然合模将韩忠果夹在吹塑机中，程学菊返回岗位时发现韩忠果被吹塑机挤压昏迷。

图2 事发时人员所处位置

（二）应急救援情况

事故发生后，程学菊在宿舍楼下叫喊车间主任兼安全员王得金，王得金在得知发生事故后迅速通知维修工胡怀其立即关闭吹塑机，2时27分王得金与现场人员一同将韩忠果从吹塑机中救出。同时，王得金拨打了120急救电话，2时37分左右，救护车及医护人员到达企业事故现场进行救治，2时40分将韩忠果抬上救护车送往临沂北城人民医院进行医治，4时17分韩忠果经抢救无效死亡。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，造成直接经济损失155万元（其中赔偿款150万元、丧葬费5万元）。

三、事故瞒报核查情况

2023年6月9日2时22分，车间主任兼安全员王得金打电话向公司负责人韩光作了汇报，接到报告后，韩光立即赶赴公司现场了解情况，还未到达公司，3时左右韩光接到王得金电话后立即掉头前往临沂北城人民医院。事故发生后威光塑料公司未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法规规定，经调查认定威光塑料公司构成瞒报事故。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故的直接原因

维修工韩忠果在未对吹塑机断电停机的情况下，违规进入设备危险区域进行维修，在维修过程中吹塑机突然启动合模，将趴在吹塑机内进行维修作业的韩忠果胸部夹住是造成事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1．威光塑料公司未严格落实安全生产主体责任。

（1）安全生产责任制落实不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》规定开展安全管理工作，各岗位的安全生产责任人员、责任范围和考核标准等内容不明确，相应的运行机制不畅。

（2）安全教育培训不到位。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定开展全员安全生产教育培训，2023年管理制度、操作规程等安全培训记录材料中无员工韩忠果相关培训记录，未开展有针对性的讲解设备风险和应急处置，造成受害人对设备的危险性认识不深，安全意识淡薄。

（3）安全管理不到位。未严格落实安全生产规章制度和操作规程，设备未断电便开始进入危险区域维修。对班组日常安全巡查不到位，未能及时发现并制止操作中的违章作业行为，对员工习惯性违规查处不严、考核不力。

（4）专项整治行动开展不到位。2023年5月1日公司发布了《关于开展机械伤害和物体打击事故专项整治行动的实施方案》，受害人为专项整治行动领导小组成员，事故发生时间处于专项整治行动期内，反映出公司未扎实开展专项整治行动，整治过程流于形式，缺乏具体有效措施，公司仅完成表面工作未触及本质问题。

（5）设备本质安全保障不到位。安全防护设施未有效防护，未定期检查设备安全性能，导致机械带“病”运行，增加事故风险。

2．马厂湖镇作为属地乡镇，落实安全生产属地责任不到位，对企业的安全生产监督检查不深入流于形式，对企业存在的安全教育培训不到位、部分从业人员违章操作等问题监管失察，指导督导企业安全生产不力。

3．高新区应急管理局指导乡镇安全生产工作职责落实不到位。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

韩忠果，威光塑料公司职工，违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人已经在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）相关行政处罚及处理建议

1．对事故有关责任单位的处罚建议（1家）

临沂威光塑料有限公司未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、建议由高新区应急管理局依法对临沂威光塑料有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2．对瞒报事故责任单位的处罚建议（1 家）

临沂威光塑料有限公司在事故发生后，未按照规定报告事故情况，存在瞒报事故行为，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，建议由高新区应急管理局依法对临沂威光塑料有限公司瞒报事故处100万元以上500万元以下的罚款；

3．对事故有关责任人员的处罚建议（1人）

王得金，履行安全生产管理职责不到位，未严格落实安全生产岗位责任，安全生产教育培训不到位，未严格督促员工执行吹塑机安全操作规程，现场管理不到位，未及时发现员工违章操作并制止，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由高新区应急管理局依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处2022年年收入20%至50%的罚款。

（三）对相关部门的处理建议

1．责成马厂湖镇人民政府向临沂高新技术产业开发区党工委、临沂高新技术产业开发区管理委员会作出深刻书面检查。

2．责成临沂高新技术产业开发区应急管理局向临沂高新技术产业开发区党工委、临沂高新技术产业开发区管理委员会作出深刻书面检查。

（四）建议追究刑责人员

韩光，履行企业主要负责人安全生产管理职责不到位，未严格落实本单位安全生产责任制、未严格落实安全生产规章制度和操作规程、未落实全员安全生产教育和培训、未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

督促企业进一步建立健全覆盖全岗位、全环节、全过程的安全生产责任制，特别是加强企业主要负责人第一责任人的责任，完善规章制度，强化企业日常监督和考评机制，把监管触角贯穿全员全过程全方位，保证安全生产规章制度和操作规程得以有效落实。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，切实落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主体责任。加强从业人员安全教育培训，制定并实施全员安全培训计划，严格“三项岗位人员”考核，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。

（二）深入开展安全生产治本攻坚三年行动

深刻吸取临沂威光塑料有限公司“6·9”一般机械伤害事故教训，举一反三开展全区各行业安全生产隐患集中整治，突出危险化学品、建筑、交通、消防等高危行业企业和人员密集场所，紧盯动火、有限空间等特殊作业环节、部位，扎实做好设备检维修全过程安全防护，组织专家全面督导检查，强化严格执法，提高专业水准。凡是达不到安全标准要求的，该停产必须停产、该提请关闭的必须提请关闭。对存在重大安全隐患拒不整改、严重违法违规导致事故发生等情形的失信单位纳入“黑名单”管理，实行联合惩戒。

（三）凝聚形成齐抓共管安全生产工作合力

深刻汲取事故教训，在抓好高危行业企业监管的同时，下大力气解决一般工商贸企业、小微企业和个体工商户的安全生产监管薄弱点。一般工商贸企业、小微企业和个体工商户面广量大，给监管增加了难度，各级各有关部门要有“一盘棋”思想，牢固树立安全发展理念和正确的政绩观，落实好属地管理责任和部门监管责任，形成齐抓共管的工作合力。