2022年6月21日下午18时30分左右，临沂高新技术产业开发区泽辰·华玺6#住宅楼项目工程发生一起电梯轿顶与井道顶部挤压伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令393号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规定，受临沂市人民政府委托，临沂市市场监督管理局组织高新区综合行政执法局、园区建设办公室、群团工作办公室、安全生产监管办公室、市公安局高新区分局和高新区罗西街道办事处等组成临沂高新区泽辰·华玺在建小区 “6·21”电梯挤压伤害一般事故调查组，并邀请区纪检监察部门参加，全面开展事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析和反复论证后，认定该起事故是一起因现场管理缺失，工人违章作业造成的一般生产安全责任事故，存在迟报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位

山东泽辰益成置业有限公司。企业法定代表人陈为建，统一社会信用代码：91371300MA3P9KX84R，成立日期为2019年3月11日，注册地址位于山东省临沂市高新技术产业开发区新华路天顺家园35A1号。经营范围：房地产开发，商品房销售，房地产营销策划，房地产销售代理，物业管理服务，建筑工程施工，房屋租赁。

2.施工单位

（1）临沂市鲁萌建设工程有限公司。企业法定代表人杨彬，统一社会信用代码：91371300782302344L，成立日期为2005年11月1日，注册地址位于山东省临沂市罗庄区罗七路中段。2019年11月18日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D237119189，资质级别及等级为建筑工程施工总承包贰级。安全生产许可证编号为（鲁）JZ安许证字〔2006〕140278，许可证范围为建筑施工，有效期至2022年12月31日。经营范围：工业与民用建筑工程、装饰装修工程、钢结构工程、园林绿化亮化工程、市政公用工程、电力工程、公路工程、水利水电工程、石油化工工程、防腐防水保温工程、地基基础工程、土石方工程、建筑机电安装工程、消防工程、幕墙工程、管道工程、城市及道路照明工程、古建筑工程、土地整治工程、拆除工程、电子与智能化工程、塑胶跑道工程、体育场地设施工程、特种专业工程、环保工程、起重设备安装工程、门窗制作安装、建筑材料设备销售租赁、混凝土生产。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（2）山东畅宇机电工程有限公司。企业法定代表人吴甲华，统一社会信用代码：91371302MA3Q23C60G，成立日期为2019年6月21日，注册地址位于山东省临沂市兰山区柳青街道书圣路与滨河西路交汇处西200米英伦花园C12号楼1201室。2020年1月20日取得《中华人民共和国特种设备生产许可证》，编号：TS3337I51-2024，许可范围为电梯安装（含修理），许可子项目为曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯（含防爆电梯中的载货电梯）、自动扶梯和自动人行道、曳引驱动乘客电梯（含消防电梯），有效期至2024年1月20日。经营范围：销售、安装、维修、保养：机电设备、电梯、自动扶梯；批发兼零售：自动人行道及其配件、中央空调主机、机电设备、五金电器（不含油漆）；货运代理；建筑工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、监理单位

山东华能建设项目管理有限公司。企业法定代表人邱玉东，成立于1995年5月4日，注册地址位于济南市历下区泉城路17号。监理资质证书编号为E237006138，有效期至2024年08月23日。经营范围：建设工程监理；工程造价咨询业务；单建式人防工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；招投标代理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故项目施工及安全管理情况

事故项目工程名称为泽辰·华玺3#住宅楼、6#住宅楼，位于临沂高新区龙湖路与罗六路交汇南100米路西，工程建筑面积23219.1平方米，2020年1月17日取得施工许可证（编号：371330202001170201），造价3085.816万元，包括2个单体，其中3#住宅楼地上18层、6#住宅楼地上25层，地下2层。事故现场为该项目工程6#住宅楼，共有东、西两个单元，各装有电梯2部。

1.3#住宅楼、6#住宅楼项目开发情况。2020年1月山东泽辰益成置业有限公司开工建设， 2021年7月完成主体施工，2022年6月21日，正处于装饰装修阶段，未竣工验收。项目工程经理为范有福，2022年1月，项目工程经理变更为仇文龙，负责项目现场的统一协调管理。

2.项目施工情况。2020年1月，山东泽辰益成置业有限公司与临沂市鲁萌建设工程有限公司签订泽辰·华玺项目建设工程合同，由施工单位负责泽辰·华玺项目建筑工程施工安全管理工作。临沂市鲁萌建设工程有限公司组建泽辰·华玺项目部，对3#住宅楼、6#住宅楼进场施工，设置了项目管理机构和人员，建立了项目管理制度、安全管理制度及操作规程。杨夫岭担任施工单位项目经理，实际由施工单位项目副经理杨夫洪全面负责；杨光担任专职安全员，负责项目的安全技术工作。6月21日，临沂市鲁萌建设工程有限公司技术员邵青山、外聘架子工王茂伟持续使用6#住宅楼东、西两个单元电梯下放电梯井围栏物料。

3.电梯施工情况。2022年4月，山东泽辰益成置业有限公司与山东畅宇机电工程有限公司签订电梯采购安装合同，约定电梯施工单位遵守施工现场制度，负责施工期间现场的保卫和看管。2022年5月20日，尤海啸担任泽辰·华玺3#住宅楼、6#住宅楼电梯安装单位负责人，负责电梯安装施工管理。2022年5月21日办理特种设备施工告知。电梯品牌为“博林特”，沈阳远大智能工业集团股份有限公司制造，合格证编号：BLTSY22K/01294，型号为“CHOI-III”曳引驱动乘客电梯,载重：1000kg，体积：1.6m×1.5m×2.48m，提升高度78m，采用无脚手架安装，在轿顶搭建安装平台，利用平台升降功能在井道内安装导轨、层门。6月20日，电梯导轨、轿厢等主体已安装，层站外呼控制面板未安装，轿厢内控制面板未通电，安全回路未链接，层门门套未包裹，底坑未回填，厂家未进行调试，未验收交付。6月21日早，尤海啸向电梯安装施工人员安排当日工作任务并分发电梯外门钥匙，下午下班时，统一收齐保管。

电梯外部状况 电梯内部状况

电梯轿厢顶部状况 电梯井道顶部状况

电梯机房内部状况

4.入户门施工情况。2022年4月，经罗西街道涧花埠村民李伟军介绍，临沂市鲁萌建设工程有限公司杨夫洪通过微信、电话等方式，联系山东和乐门业有限公司业务员刘守迎购买入户门，双方未签订合同。后经李伟军介绍，刘守迎联系临沂本地从事入户门安装业务人员王涛，口头约定王涛负责实施6#住宅楼入户门测量、搬运、安装。王涛将测量完毕的入户门尺寸相关数据提供给刘守迎，由山东和乐门业有限公司生产入户门。6月18日，刘守迎通知王涛入户门即将运抵。王涛联系经常合作的从事搬运工作的郑德宝，郑德宝又联系徐西敬、杨吉伟，约定实施运门作业, 事后四人平分劳动报酬。6月19日上午，山东和乐门业有限公司将入户门运送至泽辰·华玺项目施工现场大门口，单樘门重50公斤。王涛、郑德宝、徐西敬、杨吉伟4人共同将入户门转运至6#住宅楼单元门口，王涛与杨夫洪现场沟通，经杨夫洪联系尤海啸后，可使用电梯向各楼层运送入户门，杨夫洪将尤海啸电话号码提供给王涛。中午，工地电缆被挖断导致停电。6月20日下午，工地恢复供电，王涛收到通知后联系郑德宝、徐西敬、杨吉伟3人次日进场，并将尤海啸电话号码提供给郑德宝。6月21日，气温25℃—36℃，郑德宝、徐西敬、杨吉伟到6#住宅楼，使用电梯将入户门逐层搬运至安装现场。进场前，杨夫洪对入户门搬运人员口头强调了安全注意事项。

5.监理情况。2019年11月10日，山东泽辰益成置业有限公司与山东华能建设项目管理有限公司签订监理合同，合同期限截至2021年4月1日，2021年6月18日签订补充协议，山东华能建设项目管理有限公司继续履行监理职责。山东华能建设项目管理有限公司制定了项目监理部安全管理岗位职责、监理规划和监理实施细则，监理人员具有相关执业资格。总监理工程师杜彪全面负责泽辰·华玺项目工程监理工作，2022年6月21日，监理员李永红负责现场安全质量巡查、见证、平行检验等工作。

（三）事故发生经过及应急处置情况

6月21日6时35分，郑德宝电话联系尤海啸使用电梯运门上楼事宜后，郑德宝、徐西敬、杨吉伟3人先后使用6#住宅楼东、西单元电梯搬运入户门至各楼层。其中，郑德宝在1层向轿厢内搬进入户门，杨吉伟在轿厢顶使用两根折弯焊条按压检修装置按钮，操控电梯上下运行，徐西敬在轿厢内向各楼层搬出入户门。上午在东单元搬运完毕后，下午继续在西单元搬运。18时10分，徐西敬和杨吉伟通过西单元西梯到达24层，徐西敬将入户门搬卸完毕后，回到轿厢内，通知杨吉伟下行至1层楼。杨吉伟收到通知后，在接打电话的同时操控电梯，约1分钟后，徐西敬听到杨吉伟突然不再出声，并有物品掉落声响，随即多次呼喊，没有回应。徐西敬意识到可能出事，立即与郑德宝电话联系。郑德宝随即先后电话联系王涛、尤海啸，王涛接到报告后，立即与杨夫洪联系。18时35分和18时40分，尤海啸和杨夫洪先后到达现场，两人尝试使用盘车手轮放下轿厢无果。18时56分和19时，杨夫洪分别拨打120、119求助，医护和消防人员到达现场后，与工地施工人员共同救出杨吉伟，立即送往罗庄沂州医院救治，20时左右，杨吉伟经抢救无效死亡。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

（五）事故信息接报及应急响应情况

事故发生后，6月21日19时18分，临沂鲁萌建设有限公司实际控制人杨夫起电话联系山东泽辰益成置业有限公司法定代表人陈为建，告知发生事故。临沂鲁萌建设有限公司和山东泽辰益成置业有限公司组织人员及时抢救并积极处理善后事宜。6月27日上午，临沂鲁萌建设有限公司杨夫洪向临沂高新区园区建设办公室报告事故及处置情况。

（六）善后情况

6月23日，临沂市鲁萌建设有限公司先行一次性垫付死亡赔偿金等费用150万元，并与死者家属签订协议书。

二、事故原因分析

（一）直接原因分析

杨吉伟不具备电梯安装修理专业技能，在电梯尚未安装完成的情况下，冒险进入电梯轿厢顶部，违规使用折弯焊条压住轿顶检修装置按钮操作电梯，在电梯应下行时拨打电话，操作电梯持续上行，被轿厢横梁与井道顶水泥浇筑面挤压导致死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.临沂市鲁萌建设工程有限公司。落实施工现场安全生产管理主体责任不到位，对施工队伍进场作业未报监理单位审核，未认真履行施工现场安全管理措施，事故隐患排查治理不彻底，对工人冒险进入不具备安全作业条件的场所疏于管理。

2.山东畅宇机电工程有限公司。在6#住宅楼电梯未经验收合格的情况下，未采取禁止非电梯安装人员使用的措施，对施工作业现场看管不到位，未制止不具备资格的其他人员持续冒险操作电梯的违章作业行为。

3.山东华能建设项目管理有限公司。履行监理职责不到位，对施工单位执行施工安全措施情况监理不到位，对工人持续违章进入电梯作业的安全隐患未能及时发现并督促整改。

4.山东泽辰益成置业有限公司。对各施工单位的安全生产工作统一、协调管理不到位，对监理单位履行监理职责和电梯安装单位履行安全管理职责情况检查不力。

5.临沂高新区园区建设办公室。履行建筑领域质量安全监管职责不到位，组织建筑工地安全隐患排查整治不彻底。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，对有关单位和责任人员处理建议如下：

（一）建议免予追究责任人员

杨吉伟，搬运入户门零工。安全意识淡薄，不具备电梯专业技能冒险进入危险区域作业，违章操作未安装完成电梯，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

王涛，组织实施6#住宅楼入户门测量、搬运、安装负责人。未严格履行岗位安全责任，未及时制止入户门搬运人员违反安全操作规程，违规操作使用电梯，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.临沂市鲁萌建设工程有限公司，履行建设工程施工现场安全生产主体责任不到位，未全面落实现场安全管理措施，事故发生后未按规定时间上报，对事故发生和迟报行为负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其事故处以89万元罚款。依据《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第二十二条第二款和第三十五条第一款规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其迟报违法行为，处以5万元罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其法定代表人杨彬处以上一年年收入百分之四十的罚款。

2.山东畅宇机电工程有限公司，履行电梯安装施工现场安全防护责任不到位，未采取措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其处以5万元罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其法定代表人吴甲华处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3.山东华能建设项目管理有限公司，履行建设工程施工现场安全监理责任不到位，未及时发现施工单位执行施工安全措施不到位问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其总监理工程师杜彪处以上一年年收入百分之四十的罚款。

4.山东泽辰益成置业有限公司，对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，建议由临沂高新区安全生产监管办公室对其处以4万元罚款，对其法定代表人陈为建处以1万元罚款。

（四）对有关监管部门及公职人员的处理建议

1.张津铭，临沂高新区园区建设办公室监督二科副科长，对泽辰·华玺在建小区质量安全监督检查不到位，对建设、施工等单位落实事故隐患排查治理职责等检查指导不力，对事故发生负有监管责任，建议由高新区纪检监察机关给予诫勉谈话处理。

2.丁磊，中共党员，临沂高新区园区建设办公室副主任，分管建筑工程质量管理，未严格督促建设安全工程质量服务中心管理科履行建设工程安全生产监督管理职责，对建设工程施工现场管理问题隐患监督不力，对事故发生负有监管责任，建议由高新区纪检监察机关给予批评教育处理。

3.临沂高新区园区建设办公室向高新区管委会做出深刻检查。

（五）其他处理建议

1.杨夫洪，临沂市鲁萌建设工程有限公司泽辰·华玺项目实际负责人，履行安全生产管理职责不到位，未及时消除施工现场安全事故隐患，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第17号）第三十二条规定，建议由临沂市鲁萌建设工程有限公司给予撤职处分。

2.杨光，临沂市鲁萌建设工程有限公司泽辰·华玺项目安全员，履行安全管理职责不到位，未及时检查发现安全隐患，对事故发生负有责任，建议企业按照内部规定进行处理。

3.尤海啸，山东畅宇机电工程有限公司泽辰·华玺项目电梯安装负责人。履行安全检查管理职责不到位，未及时消除施工现场安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议企业按照内部规定进行处理。

4.李永红，山东华能建设项目管理有限公司泽辰·华玺项目监理员。履行监理职责不到位，对施工过程监督不严，对事故发生负有责任，建议企业按照内部规定进行处理。

5.仇文龙，山东泽辰益成置业有限公司泽辰·华玺项目工程经理。履行安全管理职责不到位，对事故发生负有责任，建议企业按照内部规定进行处理。

四、事故防范及整改措施

（一）加强建筑领域发包承包专项治理。建设施工企业要加强对工程分包特别是装饰装修施工分包、劳务分包的安全管理，严禁将工程项目分包给不具安全生产条件的施工队伍。要加强合同管理，在分包合同中明确各单位的安全管理职责，并定期进行检查考核，严格落实各自安全生产职责，严禁以包代管，规范建筑市场秩序。

（二）进一步强化施工现场安全管理。建设、施工企业要严格执行施工现场安全作业管理规定，加强对承包单位安全技术交底和培训教育，强化对一线作业人员尤其是临时进场人员的安全教育培训和管控，坚决杜绝违章冒险作业。要认真分析研判安全风险，严格落实管控措施，加大施工过程中安全巡查力度，严禁违章违规操作未安装验收合格电梯，对违规作业行为及时制止并从严处理。监理单位应认真履行安全监理职责，切实强化现场安全监理，督促施工单位安全管理人员到位履职，对发现的违规行为和安全隐患及时督促相关单位进行整改。

（三）进一步强化和落实安全监管责任。高新区园区建设办要严格按照建设行业法律法规、标准规范要求，加强建设工程全过程监管，持续深入开展建筑领域重点专项整治，督促建设、监理、施工等参建单位全面落实安全生产主体责任，严格分包过程中安全培训教育、安全技术交底和现场看护等制度措施落实，保障项目安全施工；要在建筑施工企业中全面推行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设，全面分析研判安全风险，及时消除安全隐患。高新区综合行政执法局要进一步加强特种设备安全监管，强化电梯安全风险防范，督促电梯安装企业严格落实电梯质量安全主体责任。

临沂高新区泽辰·华玺在建小区

“6·21”电梯挤压伤害一般事故

调查组