职工长期护理保险政策全知道

1、哪些人能够享受职工长护险待遇？

　 参加职工基本医疗保险，且同时参加职工长期护理保险的职工和退休人员，因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的，按照《日常生活能力评定量表》评定低于55分（不含55分）且符合规定条件的，可申请长期护理保险。根据《临沂市职工长期护理保险医疗护理服务项目》和《临沂市职工长期护理保险生活照护服务项目》，失能人员最多可享受生命体征监测、血糖监测、吸氧指导等30项医疗护理服务项目，及享受擦浴、头面部清洁梳理、洗发等12项必选和根据病人或家属的护理需求自选至少3项其他生活照护服务项目。
  2、职工长期护理保险是否需要职工缴费？标准是多少？

职工长期护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、财政补助和个人缴费等渠道按年度筹集。筹资标准暂定每人每年100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年55元划拨，同级财政补助（含福彩公益金）每人每年15元，个人承担30元（由经办机构从职工医疗保险个人账户中一次性划拨不需要另外缴费）；未建立个人账户的，由个人缴纳30元。  

3、职工长期护理保险分为哪些保障形式？

（1）医疗专护。指协议定点医疗机构开设医疗专护病房，为符合医疗专护准入条件的参保职工提供24小时连续医疗护理服务。

（2）机构护理。指协议定点护理机构，为符合机构护理准入条件的参保职工提供24小时在院照护服务。这种保障形式主要针对的是病情稳定，由机构提供日常护理的失能人员。

（3）居家护理。指协议医护机构定期指派医护人员，为符合家庭护理准入条件的参保职工定期提供长期照护服务。

4、承办机构和定点医护机构有哪些？

答：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司为临沂高新区职工长护险承办机构，高新医院、香樟园医院为首批医疗专护、机构护理定点机构。

5、职工长期护理险申请流程及评定标准是什么？

(一)申请流程

（1）申请。参保职工申请长护险待遇需携带病历复印件、身份证、委托人的身份证，向自愿选定的市内医护机构或参保地医保经办服务窗口提出申请，并填写《临沂市职工长期护理保险待遇申请表》。

（2）评定。评定承办机构在接到申请后，15个工作日内组织医护专家完成评定工作。医护专家团队成员从市级医保经办机构统一组建的专家库中抽取。承办机构至少安排2名医护专家现场采集信息，期间申请人应由家属陪同。信息采集完成，双方签字确认。承办机构组织医护专家对信息采集的案例进行综合评定，出具评定结论书并按月报送医保经办机构备案。

（3）结果告知与争议处理。承办机构做出评定结论后应进行公示，公示期5天，公示无异议，将评定结论通知申请人或家属。申请人对评定结论有异议的，可在收到评定结论之日起15个工作日内，向参保地医保经办机构提出复评申请，医保经办机构应组织相关专家进行复评，复评结束后出具复评结论，复评结论为最终结论。

（4）待遇享受公示结束，申请人具有享受长护险待遇的资格，自办理建床登记手续之日起享受长护险报销待遇。

（二）评定标准。具体为：

（1）参保职工因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的。

（2）按照《日常生活能力评定量表》评定低于55分（不含55分）的。

（3）享受医疗专护待遇的，还应符合以下条件之一：①因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管、鼻饲管及导尿管等管道，并需定期对创面进行处理；②需长期依靠呼吸机维持生命体征的；③因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级或肢体协调功能重度障碍，需要医疗护理的；④髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；⑤因其他术后仍需长期住院维持治疗的；⑥经护理保险承办机构认定的其他符合享受医疗专护的情形。

（4）享受机构护理、居家护理待遇的，还应符合以下条件之一：①达到医疗专护申请条件的；②患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级或肢体协调功能中度障碍）、帕金森病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；③需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；④高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫；⑤经护理保险承办机构认定的其他符合享受机构护理、居家护理的情形。

经评定符合以上条件的参保职工，长期护理保险承办机构审核通过后于次月纳入护理保险待遇范围。

6、职工长期护理保险的待遇标准和费用结算是什么，有没有不予支付的情况？

（1）支付范围：符合条件的失能人员，接受医疗专护、机构护理、居家护理，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，按规定标准纳入长期护理保险支付范围。

（2）报销比例：参保职工发生的符合规定的长护险费用不设起付线。医护机构与参保职工即时结算，其中医护机构实行医疗专护的医疗服务支付比例为80%，实行机构护理的医疗服务支付比例为85%，其余费用由个人自负。实行居家护理的按定额标准支付(40元每天)。

（3）结算标准：长护险费用实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法，承办机构每月与医护机构按照定额结算标准进行结算。一、二、三级医护机构提供医疗专护的，每床日支付定额标准分别为140元、170元、200元（含生活照护服务项目按照每人每天20元支付定额标准）；接受机构护理每床日支付定额标准为65元（含生活照护服务项目按照每人每天20元支付定额标准）；实行居家护理的，每床日支付定额标准为45元。经承办机构同意申请居家护理由近亲属等照护的，承办机构与参保职工按月结算。

（4）不予支付范围。参保职工享受护理保险待遇期间，应由工伤保险、生育保险支付或第三方支付的相关医护费用，以及应由现有制度规定支付并已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长护险资金不再给予支付。参保职工享受医疗专护、机构护理待遇期间，不再重复享受住院、门诊慢性病等应由基本医疗保险统筹基金支付的相关待遇。参保职工享受居家护理待遇期间，可同时享受门诊慢性病统筹待遇。

上述为现行医保政策，如上级有新政策规定的，从其新政策规定。

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