居民基本医疗保险政策全知道

1、居民基本医疗保险参保范围是如何规定的?

答：凡具有临沂高新区户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；区域内各类学校的非本区户籍在校学生；取得高新区居住证、未参加职工医疗保险的非本区户籍人员。

2、2021年度居民基本医疗保险的个人缴费标准是多少?

答：2021年度居民基本医疗保险的个人缴费标准是每人280元。

3、2021年度居民参保缴费是如何规定的？

答：居民基本医疗保险实行属地管理，城乡居民以家庭为单位申报参加居民基本医疗保险。2021年居民医保个人缴费标准是280元。

新参保人员需到户籍所在地镇街便民服务大厅或镇街卫生院（社区卫生服务中心）维护好参保信息（参保登记）后，可以到全区范围内所有的农商银行（农村信用社）、邮政储蓄银行、农业银行、建设银行柜台进行缴费。也可以通过“山东税务”微信公众号“微信办税”模块、“电子税务局”APP或手机银行等更加便捷的方式进行缴费。

往年已参保人员无需进行参保信息维护，可直接通过上述途径进行缴费。

新生儿出生6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地镇街便民服务大厅或镇街卫生院（社区卫生服务中心）维护好参保信息（参保登记）后，再通过上述途径进行缴费。出生日期与参保日期属于同一年度的，享受待遇期为出生之日起至当年度12月31日；出生日期与参保日期跨年度的，享受待遇期为出生之日起至下一年度12月31日。新生儿出生6个月之后参保的，须按照当年度筹资总额缴费，从居民基本医疗保险征缴系统认定参保缴费之日起30日后开始享受医保待遇。

脱贫享受政策贫困人口和即时帮扶人口、特困供养人员、城乡最低生活保障对象、困境儿童、孤儿、重点优抚对象、持证残疾人、70周岁以上老年人等特殊群体，由管委会足额代缴个人缴费部分，无需个人缴费。

4、2021年度居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?

答：居民基本医疗保险实行年缴费制度，居民医保集中缴费期为本年度通知下发之日起至本年度12月31日,享受医保待遇期为2021年1月1日至12月31日。其中，政府资助人员集中缴费期延长至2021年1月31日,享受医保待遇期为2021年1月 1日至12月31日。

2021年2月底以前办理参保缴费手续的，按当年度个人缴费标准缴费；2021年3月1日至2021年10月31日办理参保缴费手续的，按当年度人均筹资总额缴费。享受居民医疗保险待遇期均为参保缴费之日起30日后至2021年12月31日。

2020年12月31日之后新认定的政府资助人员，已缴费参保的不再进行政府资助，未参保的及时办理居民医保参保代缴手续，年度内享受医保待遇不设等待期，享受医保待遇期为参保缴费之日起至2021年12月31日。

5、参保居民如何住院治疗及待遇如何规定？

答：（一）参保居民住院，需到当地医保部门签订服务协议的定点医疗机构治疗。

（二）参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同定点医疗机构级别、起付标准和报销比例从居民基本医疗保险基金中予以支付。

（1）起付标准。在市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。一级医疗机构每次200 元、二级医疗机构每次500 元、三级医疗机构每次1000 元。市内二、三级定点中医医院起付线为400元、900元。尿毒症、恶性肿瘤放化疗当年度内在市内同一定点医院再次或多次住院治疗，只扣一次住院起付线。一个医疗保险年度内，参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元（需要注意与甲类门诊慢性病合并计算限额）。

（2）报销比例。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：市内镇街卫生院、社区卫生服务中心90%，实行药品零差率的一级定点医疗机构85%（基药90%），未实行的80%；实行药品零差率的二级定点医疗机构70%，未实行的65%；三级定点医疗机构55%。市内各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用住院报销比例为：镇街卫生院95%、其他一级医院90%、二级医院80%、三级医院65%。

6、居民大病医疗保险如何规定的？

答：2020年度居民大病保险筹资标准为每人81元/人，从居民医保基金中列支，不需个人另外缴费。

（1）政策范围内医疗费用补偿办法。2020年起付标准为1万元，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元以上（含30万元）、40万元以下的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

（2）参保居民使用盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、盐酸多柔比星脂质体及依那西普注射液等4种谈判药品，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予80%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予40万元的支付限额。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内最高支付限额90万元。居民大病保险谈判药品及医保高值药品费用申办方式与职工大病保险谈判药品及医保高值药品费用申办方式相同；无法联网结算的，由参保人员先行垫付后，属于居民大病谈判药品的，提供《临沂市大病保险谈判药品/基本医保高值药品申请备案表》、发票、处方等资料到区政务服务中心一楼窗口办理报销手续；属于医保高值药品的，提供《临沂市大病保险谈判药品/基本医保高值药品申请备案表》、发票、处方等资料到各镇街医保服务站办理手工报销手续。属于医保高值药品的，提供《临沂市大病保险谈判药品/基本医保高值药品申请备案表》、发票、处方等资料到各镇街医保服务站办理手工报销手续。

7、参保居民如何办理转诊转院备案?

答：参保居民就医应实行基层首诊，分级诊疗，逐级转诊制度，一般遵循“先区内、再市内、后市外”的原则。参保居民在市内定点医疗机构住院治疗的，出院时可以凭身份证进行即时结算。

（一）现场办理：

参保居民到市外省内联网、省外联网直报定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡可到罗西街道便民服务中心、马厂湖镇卫生院、高新区社区卫生服务中心或区政务服务大厅一楼医保经办窗口填写《异地就医登记备案表》，出院可即时结算。

参保居民到市外省内非联网、省外非联网定点医院住院，可凭身份证、社会保障卡到可到罗西街道便民服务中心、马厂湖镇卫生院医保服务站、高新区社区卫生服务中心医保服务站或区政务服务大厅一楼医保经办窗口办理转诊。出院后，持住院发票、诊断证明（或出院记录）、费用明细汇总清单到户籍所在地镇街卫生院医保服务站办理手工报销手续。

转往市外非联网定点医院住院治疗按规定办理转院登记备案手续的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付10%，执行市内三级定点医院住院起付标准和报销比例；转往市外非联网定点医院住院治疗但未按规定办理转诊备案手续的，经查情况属实的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付20%，执行市内三级定点医院住院起付标准和报销比例。

（二）网上办理:

(1)通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统,注册登录后点击“转外就医备案”模块自助办理;

(2)通过临沂市政务服务网,组织机构选择“临沂市医疗保障局”,服务事项选择“转外就医备案”,点击“申报”按钮,进行网上自助办理;

(3)其它途径:通过“临沂医保”手机APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、微信“我的医保”医保查询服务、“鲁医保-临沂医保”支付宝小程序、“国家医保服务平台”APP“爱

山东”手机APP,进行掌上办理。

8、居民门诊慢性病病种有哪些?

答：甲类（16种）：1、恶性肿瘤门诊放化疗； 2、器官移植术后抗排异治疗；3、心脑大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）；4、肺结核（含其他部位结核病、耐多药肺结核，有效期两年）；5、慢性肾衰竭（慢性肾脏病CKD3-5期）；6、精神疾病（含精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞【伴发精神障碍】、抑郁性精神病、躁狂症）；7、血友病；8、再生障碍性贫血；9、白血病；10、儿童孤独症；11、儿童智障；12、儿童脑瘫；13、儿童言语障碍；14、儿童肢体障碍；15、儿童听力障碍；16、儿童视力障碍。

乙类（49种）：1、慢性支气管炎；2、支气管哮喘；3、肺间质纤维化；4、肺源性心脏病；5、高血压及其并发症；6、肺动脉高压；7、冠心病；8、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）；9、溃疡性结肠炎；10、克罗恩病；11、乙型（丙型）病毒性肝炎； 12、自身免疫性肝病；13、肝硬化；14、前列腺增生症；15、慢性肾小球肾炎；16、慢性肾盂肾炎；17、肾病综合征；18、骨髓增生异常综合征；19、多发性骨髓瘤；20、真性红细胞增多症；21、原发性血小板增多症；22、原发性骨髓纤维化；23、特发性（原发性）血小板减少性紫癜；24、垂体瘤（催乳素瘤）；25、甲状腺功能亢进（减退）症；26、糖尿病及其并发症；27、椎间盘突出（椎管狭窄）；28、股骨头坏死；29、类风湿关节炎（活动期）；30、系统性红斑狼疮；31、脊柱关节炎；32、干燥综合征；33、贝赫切特病（白塞病）；34、特发性炎症性肌病；35、系统性硬化病；36、脑出血（脑梗塞）后遗症期；37、癫痫；38、帕金森（震颤麻痹）；39、运动神经元病；40、多发性硬化；41、重症肌无力；42、银屑病；43、肝豆壮核变性；44、垂体性侏儒症；45、四氢生物蝶呤缺乏症；46、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）；47、Prader-Willi(小胖威利)；48、Turner综合征（先天性卵巢发育不全）；49、原发性生长激素缺乏症。

9、如何申请办理居民门诊慢性病?

答：（一）提交材料。本人近2年内与申请病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（含相关治疗 检查检验结果）；不能提供住院病历的，应提供二级及以上定点医疗机构近3个月内的门诊病历与门诊处方，相关治疗、检查检验结果。

（二）办理流程。提交门诊慢特病申办材料，由受理的门慢协议定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：

（1）协议定点医疗机构办理流程：门慢协议定点医疗机构对符合办理门诊慢特病条件的出院参保患者直接确认备案（或审核已出院参保患者提供的申办材料，对符合政策规定的由医院直接确认备案），不再重复诊断、检查、化验。当前，临沂高新医院具有门诊慢性病确认备案资格。

（2）医保经办机构办理流程：医保经办机构（包括区政务服务中心大厅一楼医保经办窗口、各镇街医保服务站、各镇街卫生院医保服务站）审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。不专门组织查体和资格鉴定。

10、当前居民门诊慢性病报销在哪些地方可以直报？

答：患有门诊慢性病参保居民可在区内各镇街卫生院、社区卫生服务中心、临沂高新医院等定点医疗机构即时结算。区外定点医疗机构就诊不能即时结算的，需要到参保地镇街卫生院、社区卫生服务中心办理手工报销手续。

11、居民门诊待遇如何规定?费用如何结算?

答：建立居民基本医疗保险门诊统筹制度。参保居民发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。

普通门诊统筹重点解决参保居民在区内定点基层医疗机构 （镇街卫生院、一体化管理村卫生室等）门诊发生的一般诊疗费和医药费用，一般诊疗费按规定收取和报销。参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例报销，每人每年最高报销限额为300元。

办理乙类慢性病的参保居民，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60%。一个医保年度内最高支付限额为8000元。

办理甲类慢性病的参保居民，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

12、参保居民发生无责任人的意外伤害事故，待遇如何规定？

答：参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害在市内定点医疗机构住院治疗的，出院前需填写《临沂市基本医疗保险意外伤害登记表》，报入住定点医疗机构医疗保险办公室（科）审核后，可即时结算；在市外定点医疗机构住院治疗的，需携带医院收费有效票据、费用清单、病历复印件到参保地所属镇街卫生院办理审核报销手续。经审核，符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准报销，基本医疗保险年度最高支付5万元。

13、参保居民生育医疗待遇是如何规定的?

答：符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人800元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额标准，从居民基本医疗保险基金中支付。政策范围内的流引产费用、保胎费用及计划生育节育引起的无医疗纠纷及责任方的并发症、生育合并子宫肌瘤等所规定的其他疾病的，选择普通住院进行报销。

14、办理居民“两病”如何报销？

答：“两病”患者可以选择两家镇街卫生院和一家区级医院作为享受待遇的定点医疗机构，乡镇卫生院没有起付线，区级医院起付线为100元，政策范围内报销比例为50%,单个病种最高支付限额为200元，合并“两病”患者最高支付限额为每人300元。其中，高血压特定药物（复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦）和糖尿病特定药物（二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸）在镇街卫生院、社区卫生服务中心100%报销。

15、腭裂、唇腭裂参保患者住院是否能报销？

答：腭裂、唇腭裂参保患者住院按病种收付费。

16、严重精神障碍患者有什么报销政策？

答：取消严重精神障碍患者医保慢性病门诊起付线和住院起付线。对已认定为严重精神障碍特殊疾病的患者，在实施国家基本药物的镇街卫生院、社区卫生服务中心和二三级医保定点精神病专科医疗机构门诊治疗的，所有的特定药物给予100%报销，特定药物包括奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氨氯平、舒必利、碳酸锂、五氟利多。

17、贫困人口居民大病保险待遇如何规定的?

答：对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口实行大病倾斜政策，居民大病保险起付标准为5000元，个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%的补偿；30万元以上（含）的部分给予85%补偿，取消大病保险最高支付限额。（根据当年度扶贫政策进行适时调整）

上述为现行医保政策，如上级有新政策规定的，从其新政策规定。

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