职工基本医疗保险政策全知道

1、职工医疗保险费（含生育保险费）缴费金额如何计算的?

答：以参保人员工资总额为基数,机关、事业单位按6.2%（含生育保险费）的比例缴纳,企业等单位按7%（含生育保险费）的比例缴纳,个人按2%的比例缴纳。离休人员、1至6级伤残军人由单位另行单独缴费。档案托管人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资核定缴费基数,按8%的比例缴纳。档案托管人员由托管单位负责集体办理参保。缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%,低于60%的按60%缴纳；缴费基数高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%的,按300%缴纳。

2、符合哪些条件可以享受职工基本医疗保险？

答：参保职工自实际缴费之日起次月开始享受职工医疗保险待遇；参保人员职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的（最低缴费年限），达到退休（职）年龄后个人不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。未达到规定年限的，可按当地规定一次性补缴至规定年限；无力一次性补缴的，各地可实行分段继续缴费至规定年限，或按规定参加居民基本医疗保险。

3、城镇职工医疗保险中断缴费，医疗保险待遇怎么办?

答：参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,缴费后即可正常享受待遇,确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费超过3个月的,设置3个月的待遇享受等待期,待遇享受等待期满后暂停原参保关系。参保人参加职工基本医疗保险出现中断缴费且断缴期间未参加居民医保的,续保时应按续保当年的缴费基数和比例补缴所欠职工医疗保险费,补缴时间可计算为缴费年限,其补缴欠费当年度发生的医疗费用按规定予以报销;对中断后未补缴的,设置3个月的待遇等待期,自中断后连续足额缴纳3个月以上未出现新的中断的按规定享受职工医保统筹待遇。

4、职工退休时，城镇职工医疗保险缴费未满最低缴费年限怎么办?

答：参保人员基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的（最低缴费年限），达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时。达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。补缴满最低年限后，按规定享受基本医疗保险待遇。

5、参保职工如何办理医疗保险关系转入?

答：职工办理参保手续后，可将外地缴纳基本医疗保险缴费年限转入本地；办理转入需提供职工转出地医保经办机构出具的《基本医疗保险参保凭证》；转入地医保经办机构审核后，向职工转出地医保经办机构发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。转入地医保经办机构收到转出地发送的《变更信息表》后办理转入，在本地维护职工缴费历史。

6、参保职工如何办理医疗保险关系转出?

答：职工因工作调动等原因转到外地参加医疗保险时，可将本地的医疗保险缴费年限转到新就业地；在单位办理完减员后，职工可到转出地医保经办机构开具《基本医疗保险参保凭证》；职工将《基本医疗保险参保凭证》交至转入地医保经办机构申请转入；转出地医保经办机构在收到转入地医保经办机构开具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，办理转出并将记录职工参保缴费信息的《变更信息表》发送给转入地医保经办机构。

7、按规定哪些费用不列入我市基本医疗保险基金支付范围?

答：（1）出国以及到港、澳、台地区（含公派人员）期间发生的医疗费用；（2）打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法违纪造成伤害的；（3）由责任事故引起食物中毒的；（4）自杀、自残的（非精神病）；（5）交通事故、医疗事故以及因其他责任事故发生的医疗费用；（6）各种不孕不育和性功能障碍以及性病检查治疗发生的医疗费用；（7）医院使用未经批准的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准的；（8）因工（公）负伤、职业病、女职工生育的；（9）职工供养直系亲属的医疗费；（10）其它不在基本医疗保险基金支付范围的；（11）根据省、市相关政策不予支付的。

8、参保职工可享受哪些医保待遇?

答：（1）住院医疗待遇。一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元。在职参保人员符合政策支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例在一、二、三级医疗保险定点医疗机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上至18万元（含18万元）报销比例为90%。一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点医疗机构的首次住院起付线标准分别为300元、400元、600元，第二次以后分别为100元、150元、200元。一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

（2）门诊慢性病待遇。在职参保人员符合政策支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例为80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上至18万元（含18万元）报销比例为90%。门诊慢性病全年起付标准为600元。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

（3）大额医疗补助。参保职工因病住院政策范围内费用超过统筹基金支付限额以上部分，一个医疗保险年度内，大额医疗补助符合政策支付范围的医疗费用（18万元以上至50万元，含50万元）报销比例90%。

9、参保人员如何办理住院手续? 职工住院结算程序是如何规定的？

答：办理住院手续：参保职工因病需住院治疗的，可根据自己的意愿就近选择与当地医保经办机构签订服务协议的任一家住院定点医疗机构。在市内住院治疗的，不需办理转院备案手续；到市外住院治疗的，需提前办理转院备案手续。住院时出示本人社会保障卡（或医保电子凭证）、身份证即可办理医保住院手续。

职工住院结算程序：参保人员出院时，凭住院押金单据、身份证等到医院医保结算窗口办理结算业务，能够即时结算的，仅支付应由个人负担部分，医院出具住院费用结算单；不能即时结算的，参保人员需将住院发票原件、住院费用汇总清单、诊断证明或出院记录等材料报送到区政务中心一楼医保经办窗口办理手工报销。

10、职工如何办理转诊转院手续?

答：参保职工因病确需转诊治疗的，执行分级诊疗和逐级转诊制度，先市内后市外，先省内后省外。

（1）现场办理：门诊慢性病转诊备案。参保职工在临沂市内或市外省内开通门诊慢性病直报的定点医疗机构就诊的，可凭医保电子凭证或社会保障卡进行即时结算，不需转诊。

参保职工在市内定点医疗机构住院治疗的，出院时可以凭医保电子凭证或社会保障卡进行即时结算，不需办理转诊。

参保职工到市外定点医疗机构就诊需办理转诊手续，可到罗西街道便民服务中心、马厂湖镇卫生院医保服务站、高新区社区卫生服务中心医保服务站或区政务服务大厅一楼医保经办窗口填写《异地就医登记备案表》（市外联网直报定点医疗机构住院治疗的，出院可即时结算）。

在非联网直报定点医疗机构出院后，持住院发票、诊断证明（或出院记录）、费用明细汇总清单到高新区政务服务中心一楼医保经办窗口办理手工报销手续。

因意外伤害住院治疗的，不能办理转诊进行即时结算。出院后须携带医院收费发票、费用清单、病历复印件到高新区政务服务中心一楼医保经办窗口办理审核报销手续。

（2）网上办理: 通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统,注册登录后点击“转外就医备案”模块自助办理。

通过临沂市政务服务网,组织机构选择“临沂市医疗保障局”,服务事项选择“转外就医备案”,点击“申报”按钮,进行网上自助办理。

其它途径:通过“临沂医保”手机APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、微信“我的医保”医保查询服务、“鲁医保-临沂医保”支付宝小程序、“国家医保服务平台”APP“爱

山东”手机APP,进行掌上办理。

11、如何办理异地安置？

答：在山东省外定居及用人单位派驻山东省外工作的参保人员可办理异地安置手续。提供异地居住证或个人承诺书，填写跨省异地就医登记备案表即可办理。

12、职工门诊慢性病病种有哪些?

答：1、慢性支气管炎；2、支气管哮喘；3、肺间质纤维化；4、肺源性心脏病；5、高血压及其并发症；6、肺动脉高压；7、冠心病；8、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）；9、溃疡性结肠炎；10、克罗恩病；11、乙型（丙型）病毒性肝炎； 12、自身免疫性肝病；13、肝硬化；14、前列腺增生症；15、慢性肾小球肾炎；16、慢性肾盂肾炎；17、肾病综合征；18、骨髓增生异常综合征；19、多发性骨髓瘤；20、真性红细胞增多症；21、原发性血小板增多症；22、原发性骨髓纤维化；23、特发性（原发性）血小板减少性紫癜；24、垂体瘤（催乳素瘤）；25、甲状腺功能亢进（减退）症；26、糖尿病及其并发症；27、椎间盘突出（椎管狭窄）；28、股骨头坏死；29、类风湿关节炎（活动期）；30、系统性红斑狼疮；31、脊柱关节炎；32、干燥综合征；33、贝赫切特病（白塞病）；34、特发性炎症性肌病；35、系统性硬化病；36、脑出血（脑梗塞）后遗症期；37、癫痫；38、帕金森（震颤麻痹）；39、运动神经元病；40、多发性硬化；41、重症肌无力；42、银屑病；43、肝豆壮核变性；44、垂体性侏儒症；45、四氢生物蝶呤缺乏症；46、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）；47、Prader-Willi(小胖威利)；48、Turner综合征（先天性卵巢发育不全）；49、原发性生长激素缺乏症。50、恶性肿瘤门诊放化疗； 51、器官移植术后抗排异治疗；52、心脑大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）；53、肺结核（含其他部位结核病、耐多药肺结核，有效期两年）；54、慢性肾衰竭（慢性肾脏病CKD3-5期）；55、精神疾病（含精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞【伴发精神障碍】、抑郁性精神病、躁狂症）；56、血友病；57、再生障碍性贫血；58、白血病。

13、如何申请门诊慢性病?

答：（一）提交材料。本人近2年内与申请病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（含相关治疗检查检验结果）；不能提供住院病历的，应提供二级及以上定点医疗机构近3个月内的门诊病历与门诊处方，相关治疗、检查检验结果。

其中，高血压、糖尿病等病种可由具有相应资质的一级定点医疗机构（乡镇卫生院）出具相应材料。

（二）办理流程。提交门诊慢特病申办材料，由受理的门慢协议定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：

（1）协议定点医疗机构办理流程：门慢协议定点医疗机构对符合办理门诊慢特病条件的出院参保患者直接确认备案（或审核已出院参保患者提供的申办材料，对符合政策规定的由医院直接确认备案），不再重复诊断、检查、化验。当前，临沂高新医院具有门诊慢性病确认备案资格。

（2）医保经办机构办理流程：医保经办机构（区政务服务中心一楼医保经办窗口）审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。不专门组织查体和资格鉴定。

14、如何享受基本医疗保险意外伤害住院待遇?

答：参保职工如发生无第三方责任人意外伤害在市内定点医疗机构住院治疗的，出院前需填写《临沂市基本医疗保险意外伤害登记表》，报入住定点医疗机构医疗保险办公室（科）审核后，方可享受基本医疗保险意外伤害住院待遇；在市外定点医疗机构住院治疗的，需携带医院收费有效票据、费用清单、病历复印件、《临沂市基本医疗保险意外伤害登记表》到区政务服务中心一楼医保经办窗口办理审核报销手续。

15、什么是职工大额医疗补助，待遇如何规定的?

答：参保职工参加基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗补助，按每人每月5元的标准缴纳大额医疗补助保险费。职工医保统筹支付18万以上部分符合政策支付范围的医疗费用报销比例为90%。一个医疗保险年度内，大额医疗补助最高支付限额为32万。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

16、职工医保个人账户资金包括哪些?

答：包括两部分。

（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户。

（2）单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人账户。在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费工资的3.3%划入（含个人2%）、在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.7%划入（含个人2%）。退休人员按照个人养老金的4%划入。

17、如何办理医疗保险个人账户一次性支取？

答：参保职工办理医疗保险个人账户一次性支取需要符合以下情况：出国定居、医疗保险关系转移至市外、死亡或异地安置。

（1）出国定居、医疗保险关系转移至市外人员个人账户支取。首先需要打印《基本医疗保险参保凭证》后填写《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》，携带有效身份证件、社会保障卡到社会保障卡发卡银行支取个人账户。

（2）死亡人员个人账户支取。首先需要打印《医疗保险退保单》，填写《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》，携带有效身份证件、社会保障卡到社会保障卡发卡银行支取个人账户资金。

（3）办理异地安置人员个人账户支取。首先需要办理异地安置备案，填写《异地安置人员医疗保险个人账户领取确认表》，提交社会保障卡、身份证信息后通过系统办理异地安置人员个人账户返还业务。

以上为现行医保政策，如上级有新政策规定的，从其新政策规定。

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